Wie begründe ich am Tag 3 des schriftlichen Examens mit dem Pflegeprozess?

Hier einmal mein Versuch dazu. Wir stellen uns nochmal vor, im Fallbeispiel geht es um gehäuft auftretende Dekubitalgeschwüre auf einer chirurgischen Station.


Begründung der Auswahl: In dem vorliegendem Fallbeispiel passieren Pflegefehler: Es kommt zu dem gehäuften Neuauftreten von Dekubitalgeschwüren. Dieses zu verhindern wäre möglich gewesen, wenn die Schritte des Pflegeprozesses im Hinblick auf das Dekubitusrisiko konsequent durchgeführt worden wären. Deshalb habe ich mich für die Begründung meiner Arbeit für den Pflegeprozess nach Fiechter und Meier entschieden. Dieser hilft mir, zu erkennen, wo im Prozess Fehler passieren und wo in der Folge angesetzt werden muss, um das Auftreten von Dekubitalgeschwüren zu verhindern.


Darstellung des Modells:  Der Pflegeprozess nach Fiechter und Meier stellt Pflege in sechs Schritten da: 
1. Das Sammeln von Informationen (Anamnese, auch Einschätzen von Risiken)
2. Beschreiben von Problemen und Ressourcen
3. Festlegung von Zielen
4. Planen von Maßnahmen
5. Durchführen von Maßnahmen
6. Überprüfen der Ergebnisse und Anpassung der Planung

Umsetzung des Modells: In meiner Arbeit habe ich den Pflegeprozess umgesetzt, indem ich das Problem im ersten Schritt des Pflegeprozesses, dem Sammeln von Informationen lokalisiert habe. Im vorliegenden Fallbeispiel liegt ein Problem darin, dass das Dekubitusrisiko der Patienten nicht systematisch eingeschätzt und deshalb auch keine Maßnahmen gegen eine Dekubitusentstehung eingeleitet werden. Durch die Maßnahmen in meinem Handlungskonzept, wie zum Beispiel die Einführung einer für jeden Patienten verplichtend durchzuführenden Überprüfung des Dekubistusrisikos bei der Aufnahme, wirke ich diesem Problem aktiv entgegen.


Das wars auch schon wieder. Es soll ja auch noch plausibel sein, sein Examen in der vorgegebenen Zeit zu schreiben. Was sagt ihr dazu? Denkt ihr, dass das reicht? Sind alle wichtigen Infos drin? Hilft euch das weiter? 
Ich freu mich über jeden hilfreichen Kommentar!

Wie begründe ich am Tag 3 des schriftlichen Examens mit dem Qualitätsmanagament?

Das versuche ich auch gerade herauszufinden! Hier mal ein Versuch. 
Vor ein paar Tagen haben wir eine Probeklausur geschrieben, vielleicht bin ich schlauer, wenn ich diese korrigiert zurück hab. Ich werd‘s euch wissen lassen.

Wir stellen uns mal vor im Fallbeispiel geht es um gehäuft auftretende Dekubitalgeschwüre auf einer chirurgischen Station.


Begründung der Auswahl: Die Qualität der Pflege in einem Krankenhauses ist nicht nur von entscheidendem Wert für das Haus, sondern kann unter Umständen für einen oder mehrere Patienten den Unterschied zwischen Tod und Leben ausmachen. Während einmalige, tragische Fehler auch in der Pflege passieren und leider selten vermeidbar sind, gibt es auch „Gewohnheitsfehler“ oder „Fehler eines Systems“ wie zum Beispiel einer Station, die durchaus vermeidbar sind. Im vorliegenden Fall geht es um einen solchen „Systemfehler“. Der Umgang der Pflege mit dem Risiko eines Dekubitus ist unzureichend und hat schon zu vielen Patientenschädigungen geführt. Diese wären auf einfache Art und Weise zu verhindern gewesen, hätte es ein gutes Qualitätsmanagement bezüglich des Umgangs mit der Gefahr eines Dekubitus gegeben. Wird Qualitätsmanagement angewandt, ergibt sich also ein Nutzen sowohl für die Patienten als auch für das Krankenhaus. Doch nicht nur der Nutzen des Qualitätsmanagement veranlasst die Krankenhäuser dazu, dies anzuwenden, sondern auch eine gesetzliche Pflicht, denn nach dem SGBV sind Krankenhäuser und auch weitere Einrichtungen dazu verpflichtet einrichtungsinternes und einrichtungsübergreifendes Qualitätsmanagement durchzuführen.

Darstellung des Konzepts: „Qualitätsmanagement“ ist, was eine Firma, ein Unternehmen oder eben ein Krankenhaus macht um die Qualität – in diesem Fall der Pflege – zu erheben, bewerten, vergleichen, lenken und zu verbessern.  Hierbei „denkt“ Qualitätsmanagement auf 3 verschiedenen Ebenen der Qualität: Struktur, Prozess und Ergebnis. Strukturqualität stellen die Rahmenbedingungen da, wie zum Beispiel Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter. Die Prozessqualität ist das, was tatsächlich für den Patienten (Bsp. Pflegeplanung) oder am Patienten (Bsp. Körperpflege) durchgeführt wird. Als Ergebnisqualität wird das Outcome bezeichnet. Nach A. Donabedian geht es also um die Frage, ob die tatsächlich durchgeführte Pflege den zuvor formulierten Pflegezielen entsprach. Dabei geht es natürlich auch um die Zufriedenheit des Patienten.
Arbeiten tut das Qualitätsmanagement nach der Struktur des PDCA-Zyklus. 

Umsetzung des Konzepts:

Wie ich das Wissen über diesen PDCA-Zyklus im Fallbeispiel umgesetzt habe, ist am Beispiel von „plan“ kursiv geschrieben zu lesen.


P= Plan:
-          Aufnahme des Ist-Zustandes mit Feststellung von Defiziten (es sind in den letzten 4 Wochen 3 Dekubitalgeschwüre neu aufgetreten. Defizit ist eindeutig die fehlende Hautkontrolle bei gefährdeten Patienten)
-          Festlegung von Zielen und Maßnahmen zur Behebung dieser Defizite (Ziel: Es treten keine erneuten Dekubitalgeschwüre auf. Maßnahme: Fortbildung zum Thema „Verhinderung eines Dekubitus“. Dokument einführen, auf dem alle gefährdeten Patienten gelistet sind und wo die Hautkontrolle mit Kürzel abgezeichnet werden muss)
-          Festlegung von Verantwortlichkeiten und Zeitrahmen (5 Mitarbeiter, Fortbildung soll in 3 Wochen stattfinden (insgesamt 3-mal), hierbei wird das Dokument zur Dokumentation der Hautkontrolle offiziell eingeführt.)

D= Do (Ausführung):

-          der Plan wird von den Mitarbeitern unter Aufsicht des QM‘s ausgeführt

C=Check:

-          Überprüfung, ob die Maßnahmen Erfolg gehabt haben

A=Act 

-          je nach Ergebnis vom „Check“ anpassen der Maßnahmen. Der Zyklus beginnt von vorne.

Was meint ihr dazu? Kennt ihr eine bessere Lösung? Was mich vor allem interessiert: Habt ihr einen Plan, wie man die Umsetzung, die man im Konzeot geschireben hat, besser darstellen kann, als das mit in die Tabelle einzubauen? So zum Beispiel einen super prägnant-charmanten Satz?
Falls ja, hinterlasst einfach einen Kommentar, ich wäre super dankbar!

was macht QM in der Pflege?

Qualitätsmangament ist das, was den meisten von uns vielleicht etwas schwammig vorkommt und was wir möglicherweise hauptsächlich mit Zertifizierung verbinden.

Worum aber geht es genau? Und was bringt uns das? Kann QM die Entstehung eines Dekubitus verhindern?

nach der DIN EN ISO Norm 9000:2005 ist das hier Qualitätsmanagament:

alle Tätigkeiten zum Leiten und Lenken eines Krankenhauses bzw. einer Pflegeeinrichtung, die dazu dienen, die Qualität der angebotenen Dienstleistung zu verbessern.

Wow! Klingt ja fantastisch. Und kann alles heißen. 

Das heißt, dass es in Gesundheitsunternehmen Stellen oder Stabsstellen gibt, die sich mit dem

o   Lenken

o   Leiten

o   Kontrollieren

aller Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Qualitätsteigerung beschäftigen.

Und was machen sie da so?

o   Qualitätsziele festlegen

o   Qualitätspolitik festlegen

o   Maßnahmen zur Qualitätspolitik planen

o   Verantwortlichkeiten festlegen

o   Qualitätskontrollen durchführen

und warum machen die das so?

Grundsätze des QM

o   Kundenorientierung (Zufriedenheit des Kunden steht im Mittelpunkt)

o   Verantwortung der Unternehmensleitung (es müssen den Mitarbeitern die erforderlichen Bedingungen geschaffen werden um Ziele zu erreichen; dies leisten Führungspersonen)

o   Mitarbeiterorientierung (Mitarbeiterqualifikation sichern und Mitarbeitermotivation fördern)

o   Prozessorientierter Ansatz (Beschreibung notwendiger Teilschritte wie in Pflegestandarts)

o   systemorientierter Managementansatz (alles gehört in ein System (Zahnradprinzip), Prozesse müssen also aufeinander abgestimmt sein)

o   ständige Verbesserung (auch in guten Zeiten)

o   Zusammenarbeit (ein Krankenhaus arbeitet mit vielen verschiedenen Anbietern zusammen wie zum Beispiel einer Wäscherei. Es kommt zu einem Abhängigkeitsverhältnis. Ziel sollten deshalb positive Geschäftskontakte sein)

wie denken QMler?

QMler denken im Kreis. Nein ehrlich. Der Kreis hat sogar einen Namen:

PDCA-Zyklus

Aha. Und was wollen die damit?

die wollen:

P-Plan(en) 
 -wie ist grad der Ist-Zustand?

- was sind unsere Defizite?

- was ist unser Ziel zur Behebung der Defizite?

- und was brauchen wir dafür für Maßnahmen?

- wer ist wofür verantwortlich?

- welchen Zeitrahmen haben wir dafür?

D-Do (was TUN! wie sagte Goethe noch? Erfolg hat 3 Buchstaben…)

wer tut was?

na wir! Die Mitarbeiter :)

wer beaufsichtigt uns dabei? Das QM

C-Check

Jetzt ist das QM wieder dran. Es schaut nach, ob die Maßnahmen was gebracht haben.

Act – Anpassen

wenn die Maßnahmen nicht ganz erfolgreich waren, werden diese nun angepasst. Der Zyklus fängt wieder neu an.

Lieber nochmal am Beispiel?

Nagut.

Plan: 

• In letzter Zeit sind auf einer chirurgischen Station vermehrt Wundinfektionen aufgetreten (Ist-Zustand).
• eine Befragung ergibt, das viele Pflegkräfte auf der gefäßchirurgischen Station sich nicht auf dem neuesten Stand zum Thema „hygienisches Vorgehen beim Verbandswechsel“ fühlen (Defizit)
• jede Pflegekraft soll zum optimalen Vorgehen beim Verbandswechsel informiert sein und sich dazu imstande fühlen. Die Rate der Wundinfektionen soll um mindestens 30% in den nächsten 6 Monaten sinken (Ziel)
• Maßnahmen: Fortbildung anbieten, Leitlinie ausarbeiten
• Verantwortlichkeit: Bildung einer Arbeitsgruppe von 6 Personen
• Zeitrahmen: Leitlinie soll in 2 Monate fertig sein, jedes Teammitglied soll in 3 Monaten an der stationsinternen Fortbildung teilgenommen haben, die insgesamt 3-mal stattfinden soll.

Do: 

• Bildung der Arbeitsgruppe
• Ausarbeiten der Leitlinie
• Ausarbeiten der Fortbildung
• Halten der Fortbildungen

Check:  

Nach 4 Monaten werden alle Mitarbeiter der Station gebeten einen Fragebogen auszufüllen. Folgende Fragen sollen beantwortet werden:

• hat die Fortbildung eine Wissenserweiterung zum Thema bewirkt?
• sind die Angebotenen Lösungen praktikabel?
• Häufigkeit in % wie oft das neue Wissen angewendet wurde im Verhältnis zu den durchgeführten Verbandswechseln
  Ist die Leitlinie hilfreich?

Zusätzlich wird die Rate der Wundinfektionen dokumentiert und nach 6 Monaten ausgewertet, ob es zum angestrebten Rückgang um 30% gekommen ist.

Act:  

Die Resonanz der Mitarbeiter war in der großen Mehrheit sehr positiv, jedoch ist es nicht zum gewünschten Rückgang gekommen. Im Durchschnitt gaben die Mitarbeiter an, etwa 60% der Verbandswechsel gemäß ihres neu erworbenen Wissens durchzuführen.

Da dies als primäre Ursache für den nicht zufriedenstellenden Rückgang der Wundinfektionen angesehen wird, wird eine erneute Mitarbeiterbefragung durchgeführt, in der nach den Ursachen für die recht geringe Prozentzahl an Umsetzung gesucht wird.

Auch hier habe ich wieder einige der Informationen aus "I Care", Band Pflege, 2015, vom Georg Thieme Verlag, S.232ff. 

  Da ist meiner Meinung nach, das was man zum Thema QM in der Pflege wissen sollte sehr schön zusammengefasst. Definitive Empfehlung von mir!

Qualität in der Pflege

Ich möchte diesen Blog inhaltlich mit etwas ganz Wichtigem beginnen: der Qualität in der Pflege. 

Pflege ist eine Dienstleistung. Wenn ich jemandem einen defekten Toaster verkaufe, kann er das Produkt zurückgeben und erhält ein neues. Wenn ich qualitativ schlecht pflege, kann das jemandem das Leben kosten. Ich kann dafür belangt werden, aber es ist nicht möglich, etwas rückgängig zu machen.

Nachdem wir also diese Grundannahme geklärt haben, widmen wir uns doch der Frage:

Was ist Qualität in der Pflege?

Nach Avedis Donabedian entspricht die Qualität der Pflege dem „Grad der Übereinstimmung zwischen den Zielen der Berufsgruppe Pflege und der wirklich geleisteten Pflege“

Sie kann unter 3 Gesichtspunkten beurteilt werden: 

-          Strukturqualität der Pflege: Rahmenbedingungen unter denen die pflegerischen Leistungen erbracht werden. Das können Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter sein aber auch die Hilfsmittelausstattung

-          Prozessqualität der Pflege: Hier geht es um das, was am Patienten oder auch für den Patienten getan wird, wie zum Beispiel die Pflegeplanung erarbeiten, ihn zu waschen und dies zu dokumentieren. Pflegestandarts zählen auch in die Prozessqualität hinein.

-          Ergebnisqualität in der Pflege: Hier geht es um das Ergebnis der Versorgungsleistung. Wurde das geplante Pflegeziel erreicht? 

     Kriterien:

o    Zufriedenheit der Patienten mit der Behandlung

o   Behandlungserfolg

o   Mitarbeiterzufriedenheit

Wird Struktur und Prozessqualität verbessert, steigt auch die Ergebnisqualität.

Soweit so gut. Nun zu der Frage, wie man Pflegequalität einteilen kann. Hier finden wir ein Stufenmodell. Ich bin mir sicher, dass jeder schonmal etwas von der Stufe 0 gehört hat, besonders in entsprechend Medienberichten über die Qualität von Pflegeeinrichtungen. Und mal ehrlich: Klingt Stufe 3 nicht einfach traumhaft?

Stufen der Pflegequalität nach Fiechter und Meier

Stufe 0: „gefährliche Pflege“. Der Patient ist durch Pflegefehler gefährdet und kann Schäden wie Dekubitalgeschwüre erleiden.

Stufe 1: „sichere Pflege“. Die notwendige Pflege wird erbracht. Der Patient ist durch die Pflege nicht gefährdet und kann durch sie keinen Schaden erleiden.

Stufe 2: „angemessene Pflege“. Das Streben nach Selbstständigkeit wird unterstützt. Der Patient enthält im möglichen Rahmen Hilfen um seine Bedürfnisse zu befriedigen

Stufe 3: „optimale Pflege“. Dem Patienten werden individuelle Hilfe und Unterstützung geboten, die ihm helfen seine Selbstständigkeit zu erhalten oder wiederzugewinnen und seine Bedürfnisse zu befriedigen. Sowohl er als auch seine Angehörigen sind allumfassend informiert und in die Pflegeplanung mit einbezogen. Es werden ihm gegebenenfalls Wahlmöglichkeiten angeboten.

Warum das Ganze?

Natürlich haben Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen ein eigenes Interesse an der Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität (zumindest auf einem gewissen Niveau). 

Hierzu besteht aber zusätzlich auch eine gesetzliche Verpflichtung, die sich hauptsächlich im 5. und 11. Sozialgesetzbuch sowie im Heimgesetz findet.

SGB V – Regelungen für das Krankenhaus

§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

(aus: http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__70.html

Hervorhebungen von mir)

§ 135a SGB V Verpflichtung zur Qualitätssicherung

(1) Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet. Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden.

(2) Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 137 und 137d verpflichtet,

1.

sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und

2.

einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, wozu in Krankenhäusern auch die Verpflichtung zur Durchführung eines patientenorientierten Beschwerdemanagements gehört.

(3) Meldungen und Daten aus einrichtungsinternen und einrichtungsübergreifenden Risikomanagement- und Fehlermeldesystemen nach Absatz 2 in Verbindung mit § 137 Absatz 1d dürfen im Rechtsverkehr nicht zum Nachteil des Meldenden verwendet werden. Dies gilt nicht, soweit die Verwendung zur Verfolgung einer Straftat, die im Höchstmaß mit mehr als fünf Jahren Freiheitsstrafe bedroht ist und auch im Einzelfall besonders schwer wiegt, erforderlich ist und die Erforschung des Sachverhalts oder die Ermittlung des Aufenthaltsorts des Beschuldigten auf andere Weise aussichtslos oder wesentlich erschwert wäre.

(aus: http://www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbv/135a.html

Hervorhebungen von mir)

Es gibt also einen Unterschied zwischen in- und externer Qualitätsicherung. Und wie sieht das konkret aus?

interne Qualitätsicherung:

Hierfür gibt es vom Gesetzgeber keine konkreten Konzepte oder Instrumente. Auch die 2005 veröffentlichte Erarbeitung der grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagament des G-BA enthält keine konkreten inhaltlichen Angaben. Aus diesem Grund sind die internen Qualitätsmanagementsysteme in jedem Krankenhaus unterschiedlich

externe Qualitätssicherung:

Anders sieht es bei der externen Qualitätsicherung aus. Hier hat der G-BA ein Verfahren erarbeitet, dass für ausgewählte Bereiche unterschiedliche Qualitätsmerkmale dokumentiert.

Beispiel: Wie oft tritt ein Wundhämatom nach Behandlung einer hüftgelenknahen Femurfraktur auf?

Jedes Krankenhaus leitet seine Daten an eine zentrale Auswertungsstelle weiter und erhält daraufhin anonymisierte Ergebnisse aller Auswertungen. Dies gibt ihnen die Möglichkeit ihre Leistungen im Vergleich einzuschätzen.

Auch das SGB XI und das Heimgestz spielen eine wichtige Rolle, ich werde jedoch in diesem Teil nicht weiter darauf eingehen, da es mir vor allem um Pflegequalität im Krankenhaus ging.

Dies waren quasi ein paar "Trockenübungen" zum Thema Pflegequalität.

Im nächsten Post will ich die Masterfrage: „Was macht eigentlich QM in der Pflege?“ beantworten. Bleibt dran!

Achja... falls ihr euch fragt, wo ich all diese wunderbaren Informationen her habe: "I Care", Band Pflege, 2015, vom Georg Thieme Verlag, S.232ff. 

Ich kann damit wunderbar lernen und hab die benötigten Informationen toll zusammengefasst gefunden. Definitive Empfehlung von mir!