Serie "19 Pflegediagnosen": SCHMERZ

Heute will ich mich also mal genauer mit dem Thema "Schmerz" als Pflegediagnose befassen.
So eine Pflegediagnose ist ja immer recht allgemein formuliert und wird erst durch das "bedingt durch"(b/d) und das "angezeigt durch" (a/d) spezifisch für den Fall angepasst. Als ersten Schritt, möchte ich für diese beiden Spezifizierungen ein paar Beispiele nennen, die einem im Examen häufiger begegnen können. Die Ursachen für den Schmerz (Spalte "bedingt durch") sind in der Fallbearbeitung meist eindeutig herauszulesen (anders als im wahren Leben). Allerdings ist "angezeigt durch" oft der Teil, wo man nicht so richtig weiß, was man schreiben soll. Im Notfall flüchtet man sich zu "Äußerungen des Patienten". Leider ist das nicht wirklich beliebt bei den Korrektoren... was also tun? Ein paar Ideen folgen...

Pflegediagnose "Schmerz"

b/d: z.B. Infekte, Brüche, Kopfschmerzen, Gallen-/ Nierensteine, Verletzungen, Wunden, Rheuma/ Arthritis/ arthrotische Veränderungen, chronisch entzündliche Darmkrankheiten
a/d: "Äußerungen des Patienten" (irgendwie gehört es ja schon hierher), Verzerren des Gesichtes, Berühren von schmerzen Stellen oder Schonhaltung/ flache Atmung als Zeichen von Schonatmung, Tachykardie, Hypertonie, Blässe, Kaltschweißigkeit, Bewegungsarmut, allgemein zurückgehende Aktiviät, Appetitlosigkeit, sozialer Rückzug, Launenhaftigkeit

Hier habe ich jetzt mal eine Auswahl von Auffälligkeiten aufgeführt, die bei Schmerz vorkommen könnten. Manches davon steht vielleicht im Fallbeispiel, manches kann man als Vermutung dazu schreiben. Steht beispielsweise im Fallbeispiel nur, dass der Patient über Bauchschmerzen klagt, kann man bei a/d die berühmten "Äußerungen des Patienten" aufführen und zusätzlich schreiben "eventuell hält er sich den Bauch".
Aber redet besser vorher mit euren Lehrern darüber, ob sie diese Vorgehensweise auch zulässig finden, nicht dass ihr nachher wegen meiner Vorschläge Punktabzug bekommt!

Und wie kann es nun konkret in der Analyse eines Falles aussehen, in dem Schmerz vorkommt?
Ich zeig mal, wie ich im Fallbeispiel vorgehe. Wenn ihr eure Analyse nach der NANDA sortiert, wäre Schmerz im Bereich 12: Wohlbefinden am ehesten einzuordnen.

 Merkmale

Dies ist die Spalte, in der am besten wörtlich zitiert wird. Steht im Text "Sarah hält sich den Bauch und wimmert", kann man das in diese Spalte so oder sehr ähnlich hineinbringen. Wichtig ist, hier noch keine Hypothesen einzubringen, also nicht zu schreiben "Sarah hat Schmerzen". Dafür ist die nächste Spalte da.
weitere Beispiele:
1)"Hr. U klagt über Schmerzen." (da braucht man dann auch keine Hypothesen mehr)
2)"Frau O. atmet flach."
3)"Hr. B nimmt immer wieder eine gekrümmte Haltung ein."
4)"Frau A. verzieht das Gesicht, wenn sie läuft, äußert aber nichts dazu."

Bedeutung/ pflegerelevante Fragen/ Ressourcen/ Hypothesen

Hier schreibe ich rein, was mir so alles zu diesem Merkmal einfällt. Wichtig ist, das wirklich hinzuschreiben und nicht zu erwarten, dass der Lehrer das schon hineininterpretiert, dass ihr das wusstet. Das kann ordentlich Punkte kosten (ich spreche hier aus Erfahrung...)
Wenn ihr also wisst, dass eine Schonatmung zu einer Pneumonie führen kann wegen der Atelektasenbildung dann schreibt es auf jeden Fall hin! Wenn ihr nur irgendwie die Pneumoniegefahr drinne habt, ist der Patient zwar nicht gefährdet, aber dem Lehrer ist auch nicht klar, wie viel ihr nun tatsächlich zu dem Thema wusstet.
Bei Sarah's Beispiel (die anderen Beispiele führe ich hier nach Nummer auf) würde das heißen ich schreibe:

Hypothese: Sarah hat Bauchschmerzen
1) -
2) Frau O. atmet flacher wegen Schmerzen im OP-Gebiet (z.B. bei Bauch-Wunde)
3) Hr. B. hat Rückenschmerzen (oder was auch immer zum Fallbeispiel passt)
4) Frau A. hat Schmerzen im Gelenk, möchte diese aber nicht zeigen.

pflegerelevante Fragen: Macht sie das öfter? Anzeichen für etwas bestimmtes? (also mal angenommen, es geht um ein Kind und im Fallbeispiel kommen Eltern vor, die diese Frage beantworten könnten)
1) woher kommen die Schmerzen? Wie lange bestehen sie schon? Wie ist der gewohnte Umgang mit Schmerzen?
2) -
3) Tritt das neu auf, oder ist das schon "gewohnt"? Verschafft das Linderung? Falls Gewohnheit: schon "Folgeschäden" (Bsp. Kopfschmerzen wegen versteifter Haltung des Nackens)
4) warum äußert sie ihre Schmerzen nicht? Was ist ihre Interpretation von Schmerz - ist es unschicklich, so etwas auszudrücken?

Ressourcen: Eltern kennen Sarah und wissen, was ihr in diesen Situation am ehesten hilft.
1) Kann Schmerzen benennen und damit um Hilfe bitten
2) puuuh. Je nach Fallbeispiel. Vielleicht die Tochter, die nach ihr schaut. (!?)
3) Auch hier eventuell auf Angehörige im Fallbeispiel verweisen.
4) Vielleicht die Bettnachbarin, die offener mit ihren Schmerzen umgeht, dafür aber besser eingestellt ist (quasi als positives Beispiel)
 Ihr seht, Ressourcen sind nicht gerade meine Stärke. Oft bin ich versucht, Dinge da hineinzuschreiben, die eigentlich Maßnahmen sind. Andererseits fällt es mir schwer, Ressourcen zu erkennen.

Bedeutung: Sarah geht es jetzt nicht gut, sie braucht Linderung. Hat sie Schmerzen, kann dies den Krankenhausaufenthalt für sie emotional noch schlimmer machen.
1) Bedeutet, dass der Patient jetzt solange in einer äußert unangenehmen Lage ist, bis die Schmerzen nachlassen. Ich habe also direkt die Möglichkeit auf sein Wohlbefinden Einfluss zu nehmen, indem ich ihm zügig physikalische Maßnahmen oder Bedarfsmedikation anbiete, eventuell den Arzt verständige.
2) Schonatmung führt zu einer Mangelbelüftung von Teilen der Lunge, dort kann es zu Atelektasen kommen, die einen idealen Nährboden für eine Infektion darstellen --> Pneumoniegefahr!!
Außerdem ist der Patientin dieser Umstand möglicherweise nichtmal bewusst, oder sie hat sich an diese Form der Atmung gewöhnt, obwohl die Schmerzen nur noch kaum vorhanden sind. Das Wiederherstellen einer physiologischen Atmung, u.A. durch optimale Schmerzeinstellung, hat also auch direkten Einfluss auf die Länge ihres Krankenhausaufenthalts.
4) Schmerz, der nicht geäußert wird, wird oft nicht behandelt. Es kann zur Ausprägung eines Schmerzgedächtnisses kommen. Außerdem ist die Lebensqualität der Patientin durch dauerhaften, latenten aber unterdrücktem Schmerz stark eingeschränkt und kann direkten EInfluss auf ihr tägliches Leben und ihre sozialen Kontakte haben. Die Patientin zu einem anderen Schmerzverhalten zu ermuntern kann also möglicherweise bedeuten, ihr zu einem als angenehmer empfundenem Leben zu verhelfen.

Soweit also mal die Analyse. Nun möchte ich noch auf die Aufgaben bzw. das Handlungskonzept eingehen, das heißt ich versuche jetzt mal einen "Standart-Mittelweg" zu finden, den ich dann im Examen mit Verfeinerungen auf das Fallbeispiel anwenden kann. Dazu unterteile ich nach Tag 1 und Tag 2:

Tag 1 (Erfassung)

Aufgabe: Erfassen des aktuellen Schmerzes und seiner Auswirkungen, der Herkunft, von Schmerzgewohnheiten und Hilfreichem

Erfassungskonzept:
- Abfragen der PQRST-Skala 1x/ Schicht:
P- Provokation (Auslöser) und Palliation (Linderung)
Q- Qualität (Art: ziehend, stechend, drückend, dumpf, kolikartig)
R- Radiation (Ausstrahlung in andere Körpergebiete oder auch: welche andere Lebensgebeite werden davon beeinflusst?)
S- Skala (Schmerzintensität in 0-10, 10 ist das allerschlimmste)
T-Timing (wann tritt es auf?)

-Zusätzliches Abfragen der 0-10 Skala 1x/ Schicht bis stündlich (je nach Situation). IMMER bei Schmerzäußerungen, vor und nach Mobilisation oder anderen Anwendungen
- allgemeinen Umgang mit Schmerz herausfinden/ Erfahrungen mit Schmerzäußerungen im Gespräch herausfinden (in Fällen wie Nr 4) Ist Schmerz etwas bedrohliches, etwas peinliches oder eher etwas, was einem Aufmerksamkeit verschafft (okay, hier muss man sehr vorsichtig sein mit Unterstellungen!)
- Erfragen von Hilfreichem, bei Patienten mit Rheuma beispielsweise ob eher Wärme oder Kälte hilfreich ist. Ebenso: Lieber Ruhe oder Ablenkeung? Wie schnell wollen Medis genommen werden? Erst wenn es gar nicht  mehr geht oder gleich zum Abfangen? Ist Familienanwesenheit bei Schmerzen eher angenehm und förderlich oder sollte Besuch eher "abgeblockt" werden?

Das ist ein Erfassungskonzept? Naja, geht so. Ich weiß, da geht noch was. Und ihr? Was sagt ihr dazu? Was fehlt euch? Was muss für euch IMMER IMMER am Tag 1 rein bei Schmerz?
Den Tag 2 gibts später, also am Samstag.
Also, lernt schön bis dahin und vergesst nicht zu kommentieren!

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis Ulcerosa. Teil 4

Theoriebasierte Begründung

Bezugswissenschaftlich: Krankheitslehre

Franziska hat den Verdacht auf die chronische Erkrankung Colitis ulcerosa. Ich begründe mit der Krankheitslehre dieser Erkrankung, da diese essentiell ist um die Situation von Franziska zu verstehen. Die Anwendung meines Fachwissens findet sich in der Fallbearbeitung wieder. (das ist natürlich eine äußerst kritsche Formulierung...)

Die Colitis ulcerosa zählt zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen zusammen mit Morbus Crohn.

Bei der Colitis ulcerosa ist der Darm, meist am Rektum beginnend und von dort aus aufsteigend (selten jedoch über das Colon hinaus), stark entzündet. Dies geht mit heftigen Bauchschmerzen und sehr häufigen Stuhlentleerungen einher. Die Ursachen für diese Erkrankung sind noch nicht restlos erforscht aber man geht von autoimmun Prozessen aus, die den Darm angreifen. Die Therapie wird im akuten Schub mit Glucocorticoiden durchgeführt, teilweise wird in dieser Zeit auch parenteral ernährt. Es wird außerdem eine Rezidivprophylaxe gegeben, hierbei handelt es sich um ein weniger hoch dosiertes Glucocorticoid.

Es wird nach einem gewissen Fortschreiten der Krankheit jedem Erkrankten zu einer Proktokolektomie geraten, da die Colitis ulcerosa immer auch ein erhöhtes Risiko für Colon-CA birgt. Danach gelten die Betroffen als geheilt.

 

 

Pflegewissenschaftlich: Pflegeprozess

Franziska findet sich in einer Situation wieder, in der sie eventuell in den nächsten Tagen eine Diagnose gesagt bekommt, die ihr gesamtes Leben verändert wird. Andererseits ist sie auch in einer akuten Situation, die für sie äußerst unangenehm und schmerzhaft ist.

Der Pflegeprozess nach Fiechter und Maier gibt mir die Möglichkeit, sowohl lang- als auch kurzfristige Ziele in der Pflege von F. im Blick zu behalten. Er gliedert sich in den Prozess der Informationssammlung, der Problem- und Ressourcendefinierung, des Setzens von Zielen und des Festlegens von Maßnahmen. Nach der Durchführung dieser Maßnahmen wird eine Evaluation durchgeführt, die nun zu einem erneuten Beginn dieses Kreislaufes führt und so die Feststellungen der Evaluation implementiert.

Ich habe mein Konzept mit dem Gedanken im Hinterkopf geschrieben, dass ich Franziska sowohl kurzfristig gut als auch weitsichtig betreuen will und ihr Anhaltspunkte mit auf den Weg geben will, wie sie zum Beispiel ihr sozial Leben neu ordnen kann mit der Erkrankung.  Der Themenbereich 1 beschäftigt sich ausführlich mit der Informationssammlung, diese habe ich Hinblick darauf gestaltet, möglichst gut Probleme, Ziele und Maßnahmen definieren zu können.

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis Ulcerosa. Teil 3

Erfassungskonzept 

Dehydratation 

Ich möchte 1x Schicht die Dehydrationszeichen erfassen und diese dokumentieren: Hautturgor Zustand der Schleimhäute (dunkelrot und glänzend als Zeichen für gute Durchblutung und Hydration) Farbe des Urins (dunkelgelb als Zeichen für Dehydration) Zusätzlich werde ich der Patientin ein Trinkprotokoll bringen, es ihr erklären und sie bitten, es gewissenhaft auszufüllen. Angehörige sollen ebenfalls darüber informiert werden. Auch von uns gegebene Infusionen werden dort eingetragen. 

Mangelernährung 

Franziska soll sich selbst produktiv mit dem Thema Ernährung auseinandersetzen. Auch wenn es wichtig ist, dass sie sich gut ernährt, möchte ich nicht, dass Thema für sie wie ein strenges Gebot wirkt. Ich werde ihr ein Ernährungsprotokoll geben, worauf sie nach Uhrzeit eintragen kann, was sie gegessen hat. Gleichzeitig kann sie dort eintragen, wann sie Stuhlgang gehabt hat, und ob es Besonderheiten gab wie Verschlechterung oder Verbesserung der Übelkeit,  Auffälligkeiten im Stuhl usw. Eventuell findet sie so ein Muster, welche Speisen eher förderlich und welche eher nachteilig sind. Gleichzeig können wir Pflegende auch ihr Essverhalten einschätzen.  Außerdem werde ich mich mit ihren Eltern über ihr Essverhalten vor dem Ausbruch der Krankheit unterhalten. Franziska soll einmal am Tag gewogen werden um Tendenzen zu erkennen.  

Gefahr der sozialen Isolation 

Hier ist mein Mittel der Wahl die Gesprächsführung. Durch geschickte Fragen möchte ich Franziska dazu bringen, über ihre Situation im Freundeskreis nachzudenken, gleichzeitig möchte ich erfahren, ob sie tatsächlich gefährdet ist, soziale Isolation zu erfahren oder ob sie einen auch in Krisenzeiten stabilen Freundeskreis hat. Ich werde versuchen, kein „enges“ Gespräch zu führen, sondern bei Gelegenheit die ein oder andere Frage zu stellen. Falls sich ein Gespräch entwickelt, kann ich vielleicht noch weiter in die Tiefe gehen. -    wie geht es dir damit, jetzt hier im Krankenhaus zu sein? -    haben deine Freunde dich schonmal besucht? -    ist es dir peinlich, dass du Probleme mit dem Stuhlgang hast, oder kannst du mit deinen Freunden ganz locker darüber reden? -    hast du Freunde die eine Krankheit oder gesundheitliche Einschränkungen? Wie gehen deine Freunde damit um?

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis ulcerosa. Teil 2

Priorisierung

1. Dehydratation 
2. Mangelernährung 
3. Gefahr der sozialen Isolation

Ich habe die Dehydratation zu meiner obersten Priorität gemacht, weil sie sehr gefährlich ist. Franziska verliert über den Stuhlgang viel Wasser, und mit der Einnahme der abführenden Lösung wird dies noch mehr werden. Sobald die Dehydratation behoben wird, wird sich auch ihr Allgemeinbefinden insgesamt verbessern, Schwindel und Müdigkeit wird zurückgehen. Meine 2. Priorität ist die Mangelernährung. Sie hat 4 kg an Gewicht verloren, durch die häufigen Stuhlentleerungen ist der Körper insgesamt mit zu wenig Nährstoffen versorgt worden. Aber gerade in der Pubertät ist eine gute Versorgung mit Nährstoffen wichtig für die Wachstumsprozesse.

Als 3. Problem priorisiere ich die Gefahr der sozialen Isolation. Gerade in Franziskas Alter ist Stuhlgang noch etwas peinliches über das man kaum ernsthaft spricht. Da sie häufig die Toilette aufsuchen muss, fühlt sie sich vielleicht ausgeschlossen. Ihr körperlicher Zustand lässt momentan kaum zu, dass sie sich an der Akrobatikgruppe beteiligt. All diese Faktoren können dazu führen, dass Franziska entweder von selbst in den sozialen Rückzug geht, oder evtl merkt, wie ihr Freundeskreis sich zurückzieht. Jedenfalls muss dieses Thema angesprochen werden, denn es hat einen direkten Einfluss auf ihre weitere persönliche Entwicklung.

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis Ulcerosa. Teil 1

Die nächsten 4 Posts werde ich eine Fallarbeit hochladen, die ich vor einigen Wochen als Aufgabe bekommen habe. 
Die Fallsituation ist aus dem hiesigen Examen vom Januar 2014. 
Es geht um ein 15 Jahre altes Mädchen, das mit Verdacht auf Colitis ulcerosa stationär aufgenommen wird. Sie ist das älteste von 3 Kindern, die Eltern leben getrennt. In ihrer Freizeit tritt sie als begeisterte Akteurin einer Akrobatikgruppe auf. Seit 6 Wochen besteht die Symptomatik mit schmerzahftem Stuhldrang, bis zu 15 mal täglichen Entleerungen von schleimigem, blutigem Stuhl. Eine Stuhlprobe ergab keine pathogenen Erreger. 
Sie hat 4 kg Körpergewicht abgenommen, ist sehr blass, müde, antriebsarm. Seit 8 Tagen geht sie nicht mehr zur Schule. Körpertemperatur schwankte zwischen 38,0°C und 38,8°C. 
Momentan ist ihr schwindelig, sie möchte sich gleich ins Bett legen. Am nächsten Tag soll eine Koloskopie stattfinden sie soll eine abführende Trinklösung nehmen. Zusätzlich soll noch Blut entnommen und ein PVK gelegt werden.

Hier der erste Teil meiner Bearbeitung. Irgendwie ist die Tabelle ziemlich leer und wenn ich es durchlese fehlt mir einiges. Vielleicht werde ich irgendwann hiervon eine geupdatete Version hochladen.
Strukturiert habe ich nach der NANDA.

Franziska Kleiser, 15 Jahre, Pubertät, Verdacht auf Colitis ulcerosa

 

 

1)     Gesundheitsförderung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Sie treibt Sport (Zirkus und Akrobatikgruppe)	Sie fördert damit, wenn auch unbewusst, ihre körperliche Gesundheit
Pflegediagnose	Maßnahmen

2)     Ernährung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
-          F. hat bisher 4kg Körpergewicht abgenommen -          sie soll eine abführende Trinklösung zu sich nehmen	-          wie ist ihr BMI vorher gewesen? -          hat sie wegen der Bauchschmerzen auch weniger gegessen? -          wie viel trinkt sie? -          durch die Lösung kann es schnell zur Dehydratation kommen, wenn sie nicht dazu genug trinkt. eventuell ist sie durch die vielen Stuhlentleerungen schon zum Zeitpunkt der Aufnahme dehydriert (Schwindel, Blässe, Müdigkeit)
Pflegediagnose	Maßnahmen
Mangelernährung b.d. überaus häufige Stuhlentleerungen a.d. Gewichtsverlust von 4kg innerhalb von 6 Wochen Dehydratation b.d. Einnahme von abführender Trinklösung zu diagnostischen Zwecken a.d. Schwindel, Blässe, Müdigkeit	- Tägliche Gewichtskontrolle - Essprotokoll - Kontrolle des Hautturgors - Trinkprotokoll - Urinbeobachtung (dunkelfärbung als Zeichen für Dehydratation?)

3)     Ausscheidung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
-          seit 6 Wochen schmerzhafter Stuhldrang und Diarrhoe -          bis zu 15x täglich Entleerung von wenig schleimigem Stuhl mit Blutbeimengungen (bisher ohne pathogene Keime) -          morgen soll Koloskopie stattfinden	Vermutlich ist die Haut im Analbereich schon wund Gibt es Nahrungsmittel, die dieses Problem verschlimmern?
Pflegediagnose	Maßnahmen

4)     Aktivität/ Ruhe

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Vor allem Nachts häufige Stuhlentleerungen Franziska ist blass, zunehmend müde, antriebsarm Sie gibt Schwindel an	Hypothese: Schlafentzug! Könnte ein Mix aus obigem, körperlicher Erschöpfung und einer evtl schon vorbestehenden Dehydratation sein
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr der Thrombose b.d. Bewegungsarmut und Dehydratation	Frowein-TVT-Score

5)     Perzeption/Kognition

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

6)     Selbstwahrnehmung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Begeisterte Akteurin in Zirkus und Akrobatikgruppe. Jetzt schlechter Allgemeinzustand	Beschämt über sich selbst?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr eines situationsbedingt geringen Selbstwertgefühls	Gespräche führen, Gedanken dazu herausfinden

7)     Rolle/Beziehung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Älteste von insgesamt 3 Kindern Eltern leben getrennt, Vater arbeitet im Ausland Sehr enge Beziehung zur Mutter	Das ist eine Ressource!!
Pflegediagnose	Maßnahmen
Unterbrochene Familienprozesse b.d. beängstigende Erkrankung der Tochter/ Schwester	Gespräche führen, soziales Netz herausfinden, wie geht es Eltern und Geschwistern damit, wo fehlt Hilfe?

8)     Sexualität

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

9)     Coping/Stresstoleranz

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

10)  Lebensprinzipien

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

11) Sicherheit und Schutz

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Abendliche Körpertemperatur 38-38,8°C
Pflegediagnose	Maßnahmen
Hyperthermie	Temperaturkontrolle 1x/ Schicht

12) Wohlbefinden

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Klagt über leichte Bauchschmerzen und Übelkeit Sie hat eine „Stuhlgangassozierte“ Krankheit Sie ist in der Pubertät	Macht die ganze Situation noch schlimmer, könnte sie davon abhalten adäquat zu essen In diesem Alter sehr peinliches Thema Führt zu sozialem Rückzug?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Bauchschmerzen Übelkeit Gefahr der sozialen Isolation	Schmerzerfassung auf einer Skala von 1-10 2x/ Schicht. PQRST Auch PQRST Sh. EK

13) Wachstum/Entwicklung.

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Sie ist 15	Pubertät. Jetzt schlimme Erkrankung. Wie wird sie damit umgehen?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr einer verzögerten Entwicklung	Gespräche führen, Einstellung herausfinden.