Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis Ulcerosa. Teil 1

Die nächsten 4 Posts werde ich eine Fallarbeit hochladen, die ich vor einigen Wochen als Aufgabe bekommen habe. 
Die Fallsituation ist aus dem hiesigen Examen vom Januar 2014. 
Es geht um ein 15 Jahre altes Mädchen, das mit Verdacht auf Colitis ulcerosa stationär aufgenommen wird. Sie ist das älteste von 3 Kindern, die Eltern leben getrennt. In ihrer Freizeit tritt sie als begeisterte Akteurin einer Akrobatikgruppe auf. Seit 6 Wochen besteht die Symptomatik mit schmerzahftem Stuhldrang, bis zu 15 mal täglichen Entleerungen von schleimigem, blutigem Stuhl. Eine Stuhlprobe ergab keine pathogenen Erreger. 
Sie hat 4 kg Körpergewicht abgenommen, ist sehr blass, müde, antriebsarm. Seit 8 Tagen geht sie nicht mehr zur Schule. Körpertemperatur schwankte zwischen 38,0°C und 38,8°C. 
Momentan ist ihr schwindelig, sie möchte sich gleich ins Bett legen. Am nächsten Tag soll eine Koloskopie stattfinden sie soll eine abführende Trinklösung nehmen. Zusätzlich soll noch Blut entnommen und ein PVK gelegt werden.

Hier der erste Teil meiner Bearbeitung. Irgendwie ist die Tabelle ziemlich leer und wenn ich es durchlese fehlt mir einiges. Vielleicht werde ich irgendwann hiervon eine geupdatete Version hochladen.
Strukturiert habe ich nach der NANDA.

Franziska Kleiser, 15 Jahre, Pubertät, Verdacht auf Colitis ulcerosa

 

 

1)     Gesundheitsförderung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Sie treibt Sport (Zirkus und Akrobatikgruppe)	Sie fördert damit, wenn auch unbewusst, ihre körperliche Gesundheit
Pflegediagnose	Maßnahmen

2)     Ernährung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
-          F. hat bisher 4kg Körpergewicht abgenommen -          sie soll eine abführende Trinklösung zu sich nehmen	-          wie ist ihr BMI vorher gewesen? -          hat sie wegen der Bauchschmerzen auch weniger gegessen? -          wie viel trinkt sie? -          durch die Lösung kann es schnell zur Dehydratation kommen, wenn sie nicht dazu genug trinkt. eventuell ist sie durch die vielen Stuhlentleerungen schon zum Zeitpunkt der Aufnahme dehydriert (Schwindel, Blässe, Müdigkeit)
Pflegediagnose	Maßnahmen
Mangelernährung b.d. überaus häufige Stuhlentleerungen a.d. Gewichtsverlust von 4kg innerhalb von 6 Wochen Dehydratation b.d. Einnahme von abführender Trinklösung zu diagnostischen Zwecken a.d. Schwindel, Blässe, Müdigkeit	- Tägliche Gewichtskontrolle - Essprotokoll - Kontrolle des Hautturgors - Trinkprotokoll - Urinbeobachtung (dunkelfärbung als Zeichen für Dehydratation?)

3)     Ausscheidung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
-          seit 6 Wochen schmerzhafter Stuhldrang und Diarrhoe -          bis zu 15x täglich Entleerung von wenig schleimigem Stuhl mit Blutbeimengungen (bisher ohne pathogene Keime) -          morgen soll Koloskopie stattfinden	Vermutlich ist die Haut im Analbereich schon wund Gibt es Nahrungsmittel, die dieses Problem verschlimmern?
Pflegediagnose	Maßnahmen

4)     Aktivität/ Ruhe

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Vor allem Nachts häufige Stuhlentleerungen Franziska ist blass, zunehmend müde, antriebsarm Sie gibt Schwindel an	Hypothese: Schlafentzug! Könnte ein Mix aus obigem, körperlicher Erschöpfung und einer evtl schon vorbestehenden Dehydratation sein
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr der Thrombose b.d. Bewegungsarmut und Dehydratation	Frowein-TVT-Score

5)     Perzeption/Kognition

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

6)     Selbstwahrnehmung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Begeisterte Akteurin in Zirkus und Akrobatikgruppe. Jetzt schlechter Allgemeinzustand	Beschämt über sich selbst?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr eines situationsbedingt geringen Selbstwertgefühls	Gespräche führen, Gedanken dazu herausfinden

7)     Rolle/Beziehung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Älteste von insgesamt 3 Kindern Eltern leben getrennt, Vater arbeitet im Ausland Sehr enge Beziehung zur Mutter	Das ist eine Ressource!!
Pflegediagnose	Maßnahmen
Unterbrochene Familienprozesse b.d. beängstigende Erkrankung der Tochter/ Schwester	Gespräche führen, soziales Netz herausfinden, wie geht es Eltern und Geschwistern damit, wo fehlt Hilfe?

8)     Sexualität

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

9)     Coping/Stresstoleranz

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

10)  Lebensprinzipien

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

11) Sicherheit und Schutz

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Abendliche Körpertemperatur 38-38,8°C
Pflegediagnose	Maßnahmen
Hyperthermie	Temperaturkontrolle 1x/ Schicht

12) Wohlbefinden

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Klagt über leichte Bauchschmerzen und Übelkeit Sie hat eine „Stuhlgangassozierte“ Krankheit Sie ist in der Pubertät	Macht die ganze Situation noch schlimmer, könnte sie davon abhalten adäquat zu essen In diesem Alter sehr peinliches Thema Führt zu sozialem Rückzug?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Bauchschmerzen Übelkeit Gefahr der sozialen Isolation	Schmerzerfassung auf einer Skala von 1-10 2x/ Schicht. PQRST Auch PQRST Sh. EK

13) Wachstum/Entwicklung.

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Sie ist 15	Pubertät. Jetzt schlimme Erkrankung. Wie wird sie damit umgehen?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr einer verzögerten Entwicklung	Gespräche führen, Einstellung herausfinden.