Serie "19 Pflegediagnosen" ÜBELKEIT

Übelkeit - uns allen ist sie schon einmal in der einen oder anderen Form begegnet. Krank, aufgeregt, schwanger oder einen über den Durst getrunken - die Übelkeit kann in vielen Situationen auftreten. Auch in der Pflege begegnet sie uns in den verschiedensten Krankheitsbildern.
Um die Herangehensweise etwas zu vereinfachen, werde ich verschiedene Besipiele von Pflegesituationen geben, in denen Übelkeit auftreten kann, um dann jeweils einige beispielhafte Auflösungen für die Fallarbeit zu geben.

1- Hr. E. hat sich mit dem Norovirus angesteckt. Ihm ist sehr übel, er erbricht stark und er hat Durchfall.
2 - Fr. M. bekommt eine Chemotherapie und hat begleitend starke Übelkeit mit Erbrechen und Appetitlosigkeit.
3 - Hr. B. wird nachts mit einer Alkoholvergiftung in die Notaufnahme eingeliefert. Er erbricht laufend.
4 - Fr. A. ist in der 10. Woche schwanger und wurde wegen übermäßigem Schwangerschaftserbrechen stationär aufgenommen.

was ist allen Beispielen gemeinsam?

- die Gefahr der Dehydratation!
- das Unwohlsein, das Übelkeit immer begleitet und einen zwingt, Alltagsaktivitäten einzuschränken
- die temporäre Mangelernährung, die je nach Länge der Übelkeit und Stärke des begleitenden Erbrechens mehr oder weniger gravierend und gefährlich ist

Analyse

Übelkeit wird in den Fallbeispielen auch immer ziemlich buchstäblich so drinstehenden und für die Merkmale zu übernehmen sein. Eventuelle Ausnahme: demenzkranke Patienen, die in der Kommunikation und Selbstwahrnehmung eingeschränkt sind und kleine Kinder.


Mögliche Merkmale bei dementen Patienten: Blässe, Kaltschweißigkeit, nesteln, vehementes Ablehnen von Nahrungsaufnahme, Hände auf den Bauch legen
Mögliche Merkmale bei Kleinkindern: Blässe, Unruhe, sich winden, "seltsames" Aufstoßen, jammern, verweigern von essen

pflegerelevante Fragen

1- wie lange hat er den Virus schon? Erbricht er Nahrung sofort wieder oder kann er noch etwas "bei sich behalten"?
2- seit wann bekommt sie Chemo und wie häufig? Wie schnell nach Chemogabe klingt die Übelkeit wieder ab?
3- ist er compliant oder wehrt er sich?
4- wie lange leidet sie schon unter dem Schwangerschaftserbrechen? Isst sie trotzdem noch?

Bedeutung 

1- da er einen Virus hat und ansteckend ist, muss er umgehend isoliert werden.
2- die Übelkeit macht die ganze Situation noch belastender, als sie eh schon ist. Wenn man Übelkeit lindert und auf eine gute Nährstoffversorgung und Hydration achtet, kann man Frau M. helfen, besser mit ihrer Krebserkrankung umzugehen
3- vorübergehende Phase. Wichtig ist Flüssigkeitsersatz. Und Schlaf!
4- Gefahr für Mutter und Kind. Nährstoffe und Wasser müssen ausreichend vorhanden sein!

Tag 1 - Erfassen

 

Aufgaben

- Auslöser erkennen
- Zeitpunkte einschätzen können
- Flüssigkeitsdefizite erkennen
-Mangelernährung erkennen
- Übersäuerung erkennen
-allgemeines "Bild" von der Übelkeit bekommen:

Auch hier kann man -surprise- wieder die PQRST-Skala verwenden.
P - gibt es Auslöser und "Linderer"?
Q - "wie" ist die Übelkeit (unterschwellig/ flaues Gefühl/ Brechreiz)
R - was für Auswirkungen hat die Übelkeit auf den Alltag? (falls länger andauernd: Reduzierung der Alltagsaktivitäten, nicht aus dem Haus gehen, nichts mehr essen?)
S - wie stark ist die Übelkeit auf einer Skala von 0-10
T - Timing (wann tritt die Übelkeit bevorzugt auf? Morgens, mittags, abends?)

Erfassungskonzept

allen gemeinsam:

1x PQRST
Skala 2x/ Schicht
1x/ Schicht Check: Hautturgor? Feuchtigkeit der Schleimhäute?
1-2x/Schicht Vitalzeichenkontrolle (RR, Puls, Temperatur)

Besonderheiten der Beispiele:

1- Erbrechen und Diarrhoen gewissenhaft dokumentieren um Trends zu erkennen
2- zeitlichen Zusammenhang zwischen Übelkeit und Chemo erforschen - wie lange bleibt Übelkeit?
3- Je nach Schwere mit Monitoring
4- Ketosticks 1-2x/ Tag


So viel erstmal für heute. Mit dem nächsten Teil geht es dann Freitag weiter.
Da geht es dann um Tag 2.

Bis dann :)

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis Ulcerosa. Teil 3

Erfassungskonzept 

Dehydratation 

Ich möchte 1x Schicht die Dehydrationszeichen erfassen und diese dokumentieren: Hautturgor Zustand der Schleimhäute (dunkelrot und glänzend als Zeichen für gute Durchblutung und Hydration) Farbe des Urins (dunkelgelb als Zeichen für Dehydration) Zusätzlich werde ich der Patientin ein Trinkprotokoll bringen, es ihr erklären und sie bitten, es gewissenhaft auszufüllen. Angehörige sollen ebenfalls darüber informiert werden. Auch von uns gegebene Infusionen werden dort eingetragen. 

Mangelernährung 

Franziska soll sich selbst produktiv mit dem Thema Ernährung auseinandersetzen. Auch wenn es wichtig ist, dass sie sich gut ernährt, möchte ich nicht, dass Thema für sie wie ein strenges Gebot wirkt. Ich werde ihr ein Ernährungsprotokoll geben, worauf sie nach Uhrzeit eintragen kann, was sie gegessen hat. Gleichzeitig kann sie dort eintragen, wann sie Stuhlgang gehabt hat, und ob es Besonderheiten gab wie Verschlechterung oder Verbesserung der Übelkeit,  Auffälligkeiten im Stuhl usw. Eventuell findet sie so ein Muster, welche Speisen eher förderlich und welche eher nachteilig sind. Gleichzeig können wir Pflegende auch ihr Essverhalten einschätzen.  Außerdem werde ich mich mit ihren Eltern über ihr Essverhalten vor dem Ausbruch der Krankheit unterhalten. Franziska soll einmal am Tag gewogen werden um Tendenzen zu erkennen.  

Gefahr der sozialen Isolation 

Hier ist mein Mittel der Wahl die Gesprächsführung. Durch geschickte Fragen möchte ich Franziska dazu bringen, über ihre Situation im Freundeskreis nachzudenken, gleichzeitig möchte ich erfahren, ob sie tatsächlich gefährdet ist, soziale Isolation zu erfahren oder ob sie einen auch in Krisenzeiten stabilen Freundeskreis hat. Ich werde versuchen, kein „enges“ Gespräch zu führen, sondern bei Gelegenheit die ein oder andere Frage zu stellen. Falls sich ein Gespräch entwickelt, kann ich vielleicht noch weiter in die Tiefe gehen. -    wie geht es dir damit, jetzt hier im Krankenhaus zu sein? -    haben deine Freunde dich schonmal besucht? -    ist es dir peinlich, dass du Probleme mit dem Stuhlgang hast, oder kannst du mit deinen Freunden ganz locker darüber reden? -    hast du Freunde die eine Krankheit oder gesundheitliche Einschränkungen? Wie gehen deine Freunde damit um?

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis ulcerosa. Teil 2

Priorisierung

1. Dehydratation 
2. Mangelernährung 
3. Gefahr der sozialen Isolation

Ich habe die Dehydratation zu meiner obersten Priorität gemacht, weil sie sehr gefährlich ist. Franziska verliert über den Stuhlgang viel Wasser, und mit der Einnahme der abführenden Lösung wird dies noch mehr werden. Sobald die Dehydratation behoben wird, wird sich auch ihr Allgemeinbefinden insgesamt verbessern, Schwindel und Müdigkeit wird zurückgehen. Meine 2. Priorität ist die Mangelernährung. Sie hat 4 kg an Gewicht verloren, durch die häufigen Stuhlentleerungen ist der Körper insgesamt mit zu wenig Nährstoffen versorgt worden. Aber gerade in der Pubertät ist eine gute Versorgung mit Nährstoffen wichtig für die Wachstumsprozesse.

Als 3. Problem priorisiere ich die Gefahr der sozialen Isolation. Gerade in Franziskas Alter ist Stuhlgang noch etwas peinliches über das man kaum ernsthaft spricht. Da sie häufig die Toilette aufsuchen muss, fühlt sie sich vielleicht ausgeschlossen. Ihr körperlicher Zustand lässt momentan kaum zu, dass sie sich an der Akrobatikgruppe beteiligt. All diese Faktoren können dazu führen, dass Franziska entweder von selbst in den sozialen Rückzug geht, oder evtl merkt, wie ihr Freundeskreis sich zurückzieht. Jedenfalls muss dieses Thema angesprochen werden, denn es hat einen direkten Einfluss auf ihre weitere persönliche Entwicklung.

Fallarbeit Tag 1: Mädchen mit Verdacht auf Colitis Ulcerosa. Teil 1

Die nächsten 4 Posts werde ich eine Fallarbeit hochladen, die ich vor einigen Wochen als Aufgabe bekommen habe. 
Die Fallsituation ist aus dem hiesigen Examen vom Januar 2014. 
Es geht um ein 15 Jahre altes Mädchen, das mit Verdacht auf Colitis ulcerosa stationär aufgenommen wird. Sie ist das älteste von 3 Kindern, die Eltern leben getrennt. In ihrer Freizeit tritt sie als begeisterte Akteurin einer Akrobatikgruppe auf. Seit 6 Wochen besteht die Symptomatik mit schmerzahftem Stuhldrang, bis zu 15 mal täglichen Entleerungen von schleimigem, blutigem Stuhl. Eine Stuhlprobe ergab keine pathogenen Erreger. 
Sie hat 4 kg Körpergewicht abgenommen, ist sehr blass, müde, antriebsarm. Seit 8 Tagen geht sie nicht mehr zur Schule. Körpertemperatur schwankte zwischen 38,0°C und 38,8°C. 
Momentan ist ihr schwindelig, sie möchte sich gleich ins Bett legen. Am nächsten Tag soll eine Koloskopie stattfinden sie soll eine abführende Trinklösung nehmen. Zusätzlich soll noch Blut entnommen und ein PVK gelegt werden.

Hier der erste Teil meiner Bearbeitung. Irgendwie ist die Tabelle ziemlich leer und wenn ich es durchlese fehlt mir einiges. Vielleicht werde ich irgendwann hiervon eine geupdatete Version hochladen.
Strukturiert habe ich nach der NANDA.

Franziska Kleiser, 15 Jahre, Pubertät, Verdacht auf Colitis ulcerosa

 

 

1)     Gesundheitsförderung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Sie treibt Sport (Zirkus und Akrobatikgruppe)	Sie fördert damit, wenn auch unbewusst, ihre körperliche Gesundheit
Pflegediagnose	Maßnahmen

2)     Ernährung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
-          F. hat bisher 4kg Körpergewicht abgenommen -          sie soll eine abführende Trinklösung zu sich nehmen	-          wie ist ihr BMI vorher gewesen? -          hat sie wegen der Bauchschmerzen auch weniger gegessen? -          wie viel trinkt sie? -          durch die Lösung kann es schnell zur Dehydratation kommen, wenn sie nicht dazu genug trinkt. eventuell ist sie durch die vielen Stuhlentleerungen schon zum Zeitpunkt der Aufnahme dehydriert (Schwindel, Blässe, Müdigkeit)
Pflegediagnose	Maßnahmen
Mangelernährung b.d. überaus häufige Stuhlentleerungen a.d. Gewichtsverlust von 4kg innerhalb von 6 Wochen Dehydratation b.d. Einnahme von abführender Trinklösung zu diagnostischen Zwecken a.d. Schwindel, Blässe, Müdigkeit	- Tägliche Gewichtskontrolle - Essprotokoll - Kontrolle des Hautturgors - Trinkprotokoll - Urinbeobachtung (dunkelfärbung als Zeichen für Dehydratation?)

3)     Ausscheidung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
-          seit 6 Wochen schmerzhafter Stuhldrang und Diarrhoe -          bis zu 15x täglich Entleerung von wenig schleimigem Stuhl mit Blutbeimengungen (bisher ohne pathogene Keime) -          morgen soll Koloskopie stattfinden	Vermutlich ist die Haut im Analbereich schon wund Gibt es Nahrungsmittel, die dieses Problem verschlimmern?
Pflegediagnose	Maßnahmen

4)     Aktivität/ Ruhe

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Vor allem Nachts häufige Stuhlentleerungen Franziska ist blass, zunehmend müde, antriebsarm Sie gibt Schwindel an	Hypothese: Schlafentzug! Könnte ein Mix aus obigem, körperlicher Erschöpfung und einer evtl schon vorbestehenden Dehydratation sein
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr der Thrombose b.d. Bewegungsarmut und Dehydratation	Frowein-TVT-Score

5)     Perzeption/Kognition

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

6)     Selbstwahrnehmung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Begeisterte Akteurin in Zirkus und Akrobatikgruppe. Jetzt schlechter Allgemeinzustand	Beschämt über sich selbst?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr eines situationsbedingt geringen Selbstwertgefühls	Gespräche führen, Gedanken dazu herausfinden

7)     Rolle/Beziehung

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Älteste von insgesamt 3 Kindern Eltern leben getrennt, Vater arbeitet im Ausland Sehr enge Beziehung zur Mutter	Das ist eine Ressource!!
Pflegediagnose	Maßnahmen
Unterbrochene Familienprozesse b.d. beängstigende Erkrankung der Tochter/ Schwester	Gespräche führen, soziales Netz herausfinden, wie geht es Eltern und Geschwistern damit, wo fehlt Hilfe?

8)     Sexualität

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

9)     Coping/Stresstoleranz

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

10)  Lebensprinzipien

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Pflegediagnose	Maßnahmen

11) Sicherheit und Schutz

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Abendliche Körpertemperatur 38-38,8°C
Pflegediagnose	Maßnahmen
Hyperthermie	Temperaturkontrolle 1x/ Schicht

12) Wohlbefinden

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Klagt über leichte Bauchschmerzen und Übelkeit Sie hat eine „Stuhlgangassozierte“ Krankheit Sie ist in der Pubertät	Macht die ganze Situation noch schlimmer, könnte sie davon abhalten adäquat zu essen In diesem Alter sehr peinliches Thema Führt zu sozialem Rückzug?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Bauchschmerzen Übelkeit Gefahr der sozialen Isolation	Schmerzerfassung auf einer Skala von 1-10 2x/ Schicht. PQRST Auch PQRST Sh. EK

13) Wachstum/Entwicklung.

Merkmal	Bedeutung, Hypothesen, Fragen, Ressourcen
Sie ist 15	Pubertät. Jetzt schlimme Erkrankung. Wie wird sie damit umgehen?
Pflegediagnose	Maßnahmen
Gefahr einer verzögerten Entwicklung	Gespräche führen, Einstellung herausfinden.